כאבים בלסת
הפרעות במפרק הלסת Temporomandibular Joint - TMJ עשויות להשפיע על הפונקציה הלסתית של מטופלים במגוון דרכים: הגבלה בפתיחת הפה, נעילה של הפה או כאבים בלסת כאשר זו מתפקדת (למשל בזמן לעיסה). מטופלים הסובלים מהפרעות במפרק הלסת – TMD- TMJ Disorders עשויים לחוות כאבים בשרירי הלעיסה או קליקים במפרק, המוחמרים במהלך התפקוד של הלסת. ברוב המקרים אין צורך בהתערבות כירורגית, הבעיה חולפת באמצעות הגבלה תזונתית (אוכל רך), מנוחה, תרגילי פיזיותרפיה ועוד. לעיתים נדרשת התערבות הכוללת איזון סגר או תרופות. רק בחלק קטן של המקרים נדרשת התערבות כירורגית.
כ- 2/3 מהאוכלוסייה הכללית חוו או חווים לפחות סימפטום אחד של TMD, אולם רק רבע מאנשים הללו מודעים לכך או מדווחים על כך, מתוכם רק כ- 5% יחפשו טיפול לכך. רוב המטופלים החווים TMD ומחפשים לכך טיפול הן נשים (כמעט פי 4), TMD יכול להתרחש בכל הגילאים אך הוא נפוץ יותר בקרב מבוגרים צעירים. במרבית המקרים הטיפול מסתכם בטיפולים שאינם כירורגים ורק כ- 10-5% מהמטופלים יזדקקו להתערבות כירורגית.
הגורמים לכאבים ולהפרעות הנפוצות במפרק הם מורכבים, ולא פוענחו במלואם. גורמים נפשיים וטראומה פיזית נחשבים גורמים תורמים שיכולים להחמיר מצבים אלו, אך הם ככל הנראה לא הסיבה להיווצרות הכאב ו/או ההפרעה. יחד עם זאת התיאוריה כיום גורסת כי רק מטופלים מסוימים מועדים להתפתחות TMD בהינתן גורמים תורמים אלו, כלומר, ככל הנראה ישנה נטייה גנטית.
סוגי כאבים והפרעות במפרק הלסת
ישנן מגוון הפרעות במפרק הלסת אך הנפוצות מביניהם הן:
כאב לסת מיופאציאלי - כאבים בשרירי ופאציות הפנים לרוב זה נובע מהרגלים של הידוק ושחיקה הנפוצים אצל ברוקסיסטים, לעיתים ישנו קשר להפרעות כאב כרוני נוספות כוגן פיברומיאלגיה, מעי רגיז ומצבים פסיכולוגיים כגון סטרס, חרדה ודיכאון. כאב מיופאציאלי בא לידי ביטוי לרוב בכאב מחזורי ודיפוזי במספר מוקדים באזור הפנים והצוואר- לרוב באזור שרירי הלעיסה. הכאב לרוב חמור יותר ביקיצה בשל הידוק ושחיקה בשינה, בנוסף יש ברקע סטרס ובעיות שינה. המטופל יתייצג עם רגישות דיפוזית בשרירים, טווח תנועה מוקטן ומשטחים המצביעים על שחיקה בשיניים.
שיבוש פנימי של המפרק הגורר הפרעות בפונקציה - כאשר הדיסק נמצא בעמדה לא תקינה, גורם להפרעה מכנית המתבטאת כקליקים ו/או הגבלה או הפרעה לתנועה כגון פתיחה או נעילה של הלסת. שיבוש פנימי של המפרק הוא הגורם הכי נפוץ לקליקים ונעילה של הלסת, כיוון שהדיסק זז ממקומו ונע למקום קדמי יותר ביחס לראש הקונדיל והפוסה (מיקומו התקין). מצב זה מכונה disc displacement כאמור תזוזה מהמקום של הדיסק, תזוזה זו יכולה להיות מלווה ברדוקציה- קפיצה של הדיסק חזרה למקום- במצב זה שומעים קליקים בפתיחה ו/או בסגירה. או ללא רדוקציה- כלומר ללא חזרה של הדיסק למקומו התקין, הדיסק מצוי בעמדה קדמית כל הזמן- זוהי בעיה חמורה יותר, התנועה של הלסת עשויה להיות מוגבלת ואף להתאפיין בנעילה של הלסת במצב סגור ופתיחה מוגבלת. מצב זה מתאפיין בכאב ממושך הממוקם באזור המפרק. פעמים רבות הפרעה מכנית של המפרק בשל תזוזה מהמקום של הדיסק תתבטא בתנועה לסתית מוגבלת או בסטייה של הלסת לצד הפגוע בעת פתיחה וסגירה.
אוסטאוארטריטיס - מחלה דגנרטיבית מקומית המשפיעה על הקונדיל, חלק מהמנדיבולה (הלסת התחתונה) שמהווה חלק מהמפרק, מצב זה לרוב משפיע על מטופלים מבוגרים אך יכול להתרחש גם בגילאים צעירים. אוסטאוארטריטיס מלווה ברעשים של קריפיטציה מהמפרק. הדמיית CT תדגים לרוב צורה אי-רגולרית והשטחה של ראש הקונדיל. רוב המטופלים הסובלים מאוסטאוארטריטיס סובלים מרמות כאב משתנות ומתלוננים על נעילה של הלסת, אך ישנם גם כאלו שאינם חווים סימפטומים כלל.
כאב בלסת והפרעות במפרק באות לידי ביטוי במספר דרכים עיקריות, כאבים באזור הפנים, רעשים במפרק- קליקים בלסת, והגבלה בפונקציה- כגון לעיסה, פתיחה, נעילה וכדומה. במרבית המקרים כאב בלסת התחתונה או העליונה הוא המאפיין שבא לביטוי בצורה הכי נפוצה אך הכי קשה להערכה.
פעמים רבות אנשים אשר חווים קליקים מהמפרק אינם סובלים מכאבים, במקרים אלו של היעדר כאב לרוב הממצא של קליקים הוא חסר משמעות קלינית. תנועה מוגבלת או כאב בלסת עשויים לגרום לאנשים לחרדה וחששות שמא לא יוכלו לבצע פונקציות יומיומיות, המקור להגבלה יכול להיות שרירי או מפרקי. אנשים אשר חווים TMD עשויים להיתקל בסימפטומים נוספים כגון: כאבים אשר מוקרנים לאזורים נוספים כגון ראש, אוזניים ואפילו צוואר או כתפיים, סימפטומים אלו אינם ספציפיים להפרעות במפרק הלסת ולכן יש לשלול גורמים אחרים להפרעות אלו.
איך מאבחנים בעיות בלסת?
הטיפול בהפרעות במפרק והקלה על הכאבים נעוץ באבחנה נכונה הנקבעת לאחר אנמנזה הכוללת היסטוריה רפואית מלאה, בדיקה קלינית מקיפה ובדיקות נוספות לצורך אישוש האבחנה. האבחנה והטיפול רצוי שתתבצע ע”י כירורג פה ולסת והיא מתחילה בתלונה העיקרית של המטופל, וחקירה של סימפטומים נוספים שעשויים להיות קשורים לבעיות במפרק הלסת כגון כאבי ראש או כאבי אוזניים. אם המטופל מדווח על כאבים, יש לחקור את מאפייני הכאב, מתי הוא חווה את הכאב, איזה סוג כאב, עוצמתו, היכן כואב בלסת (כאבים בלסת התחתונה, כאבים בלסת שמאל, כאבים בלסת ימין) מה מקל ומה מחמיר את הכאב.
דירוג עוצמת הכאב - את עוצמת הכאב ניתן לדרג בסקאלת VAS - סקאלה אנלוגית ויזואלית שבה 0 - זה היעדר כאב, ו- 10 זה הכאב הכי חזק שלא ניתן להתמודד איתו. הכאב עשוי להיות מלווה ברעשים או קליקים בעת תפקוד המפרק. היסטוריה של פתיחה מוגבלת שהחמירה היא מאפיין נפוץ של TMD. בנוסף יש לחקור סיבות שעשויות להחמיר את המצב כגון סטרס, חרדה או דיכאון. באופן כללי ככל שהמצב נמשך זמן רב יותר ויש יותר סימפטומים וטיפולים שנכשלו כך הסיכוי שהמטופל יגיב לטיפול קטן אלא אם תמצא סיבה פסיכוגנית.
בדיקה קלינית - ממששים את אזורי השרירים והמפרק ובוחנים רגישות של אזורים אלו, אם קיימים כאבים והאם הכאב ממוקם מתחת לאצבע או מתפשט או מקרין לאזורים נוספים. בנוסף, מניחים אצבעות על המפרק ומבקשים מן המטופל לפתוח ולסגור את הפה ולהזיז את הלסת מצד לצד, מאזינים לרעשים כמו קליקים או קריפיטציות, קליקים עשויים להצביע על שיבוש פנימי של המפרק ואלו קריפטציות יותר מאפיינות מחלות דגנרטיביות של המפרק כמו אוסטאוארטריטיס. בנוסף מסתכלים על תבנית פתיחת וסגירת הפה של המטופל- האם היא ישרה או שמה יש סטייה או סטייה מתוקנת שעשויות להצביע על פתולוגיות. פתיחה תקינה היא 40-55 מ”מ, מתחת ל- 40 מ”מ מדובר בפתיחה מוגבלת ופתיחה הקטנה מ- 30 מ”מ דורשת טיפול והתערבות מיידית.
הדמיות - בשנים האחרונות MRI הפועל על בסיס תהודה מגנטית נמצא בשימוש נרחב לבחינת מצב הדיסק ולקביעת שיבוש פנימי של המפרק. בנוסף, כיום הדמיית CT דנטלי נהייתה נפוצה ונגישה יותר, הדמיית CT מאפשרת רזולוציה גבוהה, ומבט תלת מימדי במגוון מישורים של הקונדיל לבחינת פתולוגיות.
אבחנות מבדלות - יש לזכור שכאבים באזור הפנים או המפרק יכולים להיות ממקור אחר שאינו TMD, וזאת בשל עצבוב נרחב באזור הפנים, והקרנות של כאב מאזור אחד לאזור אחר. לדוגמא דלקת בסינוסים עשוייה לגרום לכאבי שיניים וכדומה. לכן יש לשלול סיבות אחרות לכאבים כגון בעיות אוזניים וסינוסים, נוירולוגיות ועוד.
טיפול לא כירורגי בכאב בלסת וב- TMD
המטרה העיקרית של טיפול ב- TMD היא הפחתה או העלמה של הכאבים, רעשים מהמפרק וחזרה לפונקציה תקינה. הטיפול מושג בצורה הכי טובה כאשר מטפלים גם בגורמים התורמים שעשויים להחמיר את המצב כגון סטרס ופאראפונקציה- כגון הידוק ושחיקת שיניים, בשילוב עם טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי במקרים הנדרשים. בכ- 90% מהמקרים הטיפול ב- TMD אינו מצריך התערבות כירורגית, אך נדרשת התערבות של צוות מולטידיסיפלינרי כדי להשיג את התוצאות המיטביות ביותר עבור המטופל. פעמים רבות נדרש שילוב של מגוון טיפולים יחדיו. טיפולים שאינם כירורגים כוללים:
הסברים למטופל - יש להסביר למטופל על ההפרעה ממנה הוא סובל, מה גורם לה, ועל אופייה, כמו כן מטופלים רבים חוששים כי הסימפטומים שהם חווים מצביעים על סרטן ולכן יש להרגיע אותם ולהסביר להם שמדובר בהפרעה שפירה שאיננה סרטן.
טיפול עצמי - השלב הבא כולל הסברים על הדרכים בהם המטופל צריך לדאוג ולטפל בעצמו, דרכים אלו כוללות, הגבלה של פונקציה לסתית מוגברת, מודעות ושינויי הרגלים כמו הידוק ושחיקה, תרגילים ביתיים והפחתת סטרס. הפחתה של פונקציה לסתית מוגברת באמצעות דיאטה רכה, הימנעות מפיהוק או פתיחת פה מוגברת למשך זמן ארוך לדוגמא: בעת טיפולי שיניים יש להסביר לרופא שנדרשות הפסקות ואף מומלץ להיעזר בפותח פה בעת טיפולי שיניים. ניתן לבצע תרגילי פיזיותרפיה ועיסויים בבית בשילוב עם חימום של השרירים באמצעות כרית, כל אלו מסייעים להפחית את הכאבים והעומס על השרירים.
טיפולים תרופתיים - טיפול תרופתי עשוי להקל על סימפטומים, ולרוב הוא משולב יחד עם טיפולים נוספים. ישנם מגוון תרופות ממשפחות שונות המשמשות במצבים שונים של TMD, דוגמא תרופות ממשפחת ה NSAIDS, תרופות נוגדות דלקת, אופיאטים, תרופות מרפות שרירים, נוגדי חרדה ונוגדי דיכאון. תרופות ממשפחת ה- NSAIDS ניתנות בשל האפקט של שיכוך כאבים וכיוון שהן נוגדות דלקת במקרים של דלקת בשרירים או באחד ממרכיבי המפרק. אופיאטים ניתנים לכאבים לתקופה קצרה כיוון שישנה סכנת התמכרות. במקרים של הפרעות TMD יחד עם רמות מתח גבוהות ניתן לתת תרופות מרגיעות כגון תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. כמו כן מינונים נמוכים של תרופות נוגדות חרדה ממשפחת האנטי-טריציקליות הראו יעילות במקרים של כאבים כרוניים.
סד סגרי מייצב - הטיפול הכי נפוץ שרופאי השיניים נותנים להפרעות TMD הוא סד סגרי מייצב. מטרת הסד היא להגן על השיניים מעומסים מוגברים המופעלים עליהם בעת הידוק או שחיקה וכן להפחית את העומס על המפרק והשרירים, כיוון שהסד יוצר הפרדה בין הלסתות וכך השרירים אינם נמצאים במצבם המכווץ. ישנם מגוון סוגים של סדים, אך הסוגים הכי מומלצים הם אלו שמיוצרים בהתאמה אישית במרפאה או במעבדה.
פיזיותרפיה - המטרה של פיזיותרפיה היא החזרת הפונקציה התקינה באמצעות טכניקות שמקדמות הקלה של כאב בלסת והחלמה של רקמות. פיזיותרפיה יעילה במיוחד במקרים של כאבים מיופאציאלים ונעילה של הלסת, כמו כן היא חשובה במיוחד לאחר ניתוחים במפרק. טיפול התנהגותי - כאשר ישנם הרגלים שמחמירים את ה- TMD שהמטופל לא מצליח להימנע מהם באמצעות מודעות, מומלץ לפנות לגישות של טיפול התנהגותי למיניהם כגון: ביופידבק, היפנוזה CBT ועוד.
פסיכותרפיה - לעיתים TMD הם ביטוי גופני לבעיה נפשית. במקרים אלו מומלץ להפנות את המטופל לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.
טיפול כירורגי בכאב בלסת וב- TMD
כ- 5-10% מהמטופלים הסובלים מכאבים בלסת ובעיות TMD זקוקים להתערבות כירורגית. יש טווח של התערבויות כירורגיות המתחלק להתערבות כירורגית סגורה או פתוחה. התערבות כירורגית סגורה כוללת שטיפת מפרק הנקראת ארתרוצנטזיס או ארתרוסקופיה- המאפשרת גם בחינה של המפרק באמצעות מצלמה זעירה. התערבות כירורגית פתוחה מאפשרת לבצע פרוצדורות יותר מורכבות כמו כריתה של הקונדיל והחלפתו בפרותזה וכדומה. במרבית המקרים טיפול כירורגי מוצע כמוצא אחרון, אולם יש מקרים נדירים שבהם הטיפול הכירורגי הוא האופציה הטיפולית היחידה לדוגמא במקרים של גידולים או אנקילוזיס של המפרק. במרבית המקרים הניתוח נועד כדי להסיר רקמות מודלקות ופגומות שלא ניתן לטפל בהם ולהחליפם במשתלים.
התוויות לניתוח במפרק הלסת - ישנן מגוון התוויות לניתוח במפרק הלסת, בין היתר: הגבלה קבועה בפתיחת הפה, הפרעה מכנית קשה יחד עם רעשים מהמפרק שלא הגיבו לטיפולים שאינם כירורגים. מקרים שבהם יש כאב בלתי נסבל מלווה בהרס של המפרק הנצפה בהדמייה הם מקרים שבהם התערבות כירורגית היא המפתח. ככל שהכאבים הם ממוקמים במפרק ולא מפושטים, כך הסיכויים שהניתוח יפתור את המצב עולים. במקרים שבהם ישנה בעיה במרפק שבאה לידי ביטוי קלינית ורדיולוגית, הטיפולים שאינם כירורגים מטפלים רק בסימפטומים וכדי לטפל בשורש הבעיה יש לטפל באופן כירורגי. מקרים שבהם יש פתולוגיה חמורה כמו הרס מתקדם של המפרק, פגיעה קשה בפונקציה וכאב חמור מומלץ לטפל באופן כירורגי. לעומת זאת חשוב להדגיש כי ניתוח במפרק הלסת אינו מטפל בכאבי שרירים כרוניים, ניתוחים במפרק מטפלים בבעיות במפרק עצמו.
פרוצדורות כירורגיות סגורות - ארתרוצנטזיס וארתרוסקופיה מאפשרות לטפל במפרק תקוע באמצעות לובריקציה (סיכוך) של החלל העליון של המפרק, המשחררות את הדיסק ומאפשרות תנועה. ארתרוצנטזיס היא שיטת טיפול יעילה בנעילה אקוטית של הלסת, ואילו ארתרוסקופיה היא שיטה המשמשת לכאב כרוני ומקרים סרבניים של נעילות. הלובירקציה של המפרק נעשית באמצעות שטיפות המכילות מגוון חומרים כגון סטרואידים וחומצה היאלרונית לחלל העליון של המפרק, באמצעות מחט מחדירים את הנוזל ישירות לחלל העליון של המפרק, ומחט שנייה אשר אוספת את הנוזל כדי שלא יצטבר במפרק. ארתרוסקופיה היא שיטה מתוחכמת יותר וכוללת ציוד חדשני יותר, כולל מצלמה שמאפשרת לראות את חלל המפרק.
פרוצדורה פתוחה מכונה ארתרוטומי - כוללת חשיפה של המפרק באמצעות חתך בקדמת האוזן, לאחר מכן ניתן לבצע מגוון פעולות כתלות בצורך כגון: תיקון ומיקום מחדש של הדיסק, חיתוך של הקונדיל והחלפתו בפרותזה ועוד. ארתרוטומי משמשת כאשר יש נזק למפרק בעקבות מחלה או חבלה שאינו מגיב לטיפולים אחרים. כתלות בנסיבות המקרה והטיפול הנדרש הניתוח אורך מספר שעות, ולעיתים נדרש להחליף חלקים של המפרק שאינם ניתנים להצלה הפרותזות הקיימות כיום הן ביוקומפטביליות ומוחזקות במקום באמצעות מיני ברגים. ההחלמה לאחר ניתוחים אלו אורכת מספר שבועות ונדרשים טיפולי פיזיותרפיה. הפרותזות הקיימות כיום מאפשרות תנועות ציר- משמע פתיחה וסגירה של הלסת אך תנועות צדדיות הן מוגבלות, בייחוד אם המפרקים בשני הצדדים הוחלפו בפרותזות. היתרונות של ניתוח במפרק עולים על הסיכונים במקרים שבהם בוצעה אבחנה נכונה, ובחירת מטופל נכונה. מטופלים מתאימים הם מטופלים שמשתפים פעולה עם תוכנית הטיפול, מבינים היטב את מצבם ובעלי ציפיות מציאותיות מהטיפול ותוצאותיו.