איך מצליחים עם תותבות
לפני שניגשים בכלל להכין שיניים תותבות, בדיקה מקדימה ואבחון נכון של המצב ובעיות הרקע הן מפתחות קריטיות להצלחת השיקום. יש לתכנן כיצד משיבים את מבנה הפנים למצב הרצוי. כאשר לא מתכננים זאת בצורה נכונה לפני תחילת טיפול שיקומי, במרבית המקרים התוצאה הרפואית הסופית תהיה בלתי מתקבלת. על אף שמרבית הבעיות הנובעות משיניים תותבות, מקושרות לשימוש ארוך טווח בתותבות בעלות התאמה לקויה, ייתכנו בעיות במטופלים שצריכים לקבל תותבות לראשונה. במטופלים עם תותבות ישנות עם בעיות התאמה, צורה או תפקוד, לעיתים ניתן לשנות ולתקן את הישנות ולעיתים נדרש לבצע תותבת חדשה. במאמר זה נתמקד במספר מפתחות חיוניים להצלחת השיקום ע״י שיניים תותבות וכאשר אין אפשרות כלכלית ו/או מצב אנטומי בעייתי לשיקום באמצעות השתלות שיניים.
גובה אנכי מופחת בסגר ותמיכה מנדיבולרית לקויה
אובדן גובה אנכי (VDO מופחת) במטופלים שלהם תותבות שלמות מקושר בעיקר עם ספיגת הרכסים השאריים ושחיקה של שיני התותבת. אובדן גובה אנכי עשוי לגרום לתמיכה מופחתת של הרקמות ולהיעדר תמיכה מספקת לתותבת. אובדן גובה אנכי עשוי לגרום גם לשליש פנים תחתון מוקטן, אסתטיקה לקויה ויחס סגרי של class III, אנגולר כליטיס ורעשים במפרק הלסת-TMJ. חשוב לקבוע מימד אנכי חדש שישפר את האסתטיקה והתפקוד לפני תכנון התותבת הסופית. מטופלים עם VDO מופחת נדרשים לעיתים להשתמש במכשיר אורתופדי כדי שיסתגלו להפרדה ולעמדה החדשה של הלסת התחתונה (המנדיבולה). בנוסף, חשוב לשפר את מצב הרקמות ולהביאן למצב בריא לפני לקיחת מידות ולפני שימוש במכשיר האורתופדי.
ניתן לייצר את המכשיר האורתופדי באמצעות שינוי או העתק של תותבות שלמות. השלב הראשון ביצירת מכשיר אורתופדי אוקלוזלי הוא קביעת גובה הפנים האנכי בסגר- VDO, גובה זה צריך להיות בין 2-4 מ”מ פחות מגובה אנכי במנוחה. את הגובה הזה מודדים באמצעות סימון שתי נקודות על פני המטופל בדרך כלל באזור האף והסנטר, מבקשים מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולהרפות, ומודדים באמצעות קליפר את המרחק בין שתי הנקודות. VDR מהווה את תנוחת המנוחה הפיזיולוגית של המטופל.
לאחר מכן מעמידים מכשיר בשם קשת גותית על גבי התותבות, ישנה פלטת רישום המונחת על גבי התותבת בלסת העליונה ופין רישום בלסת התחתונה. מבקשים מהמטופל לסגור את הפה עד שהפין נוגע בפלטה. בנקודה זו מעריכים את ה- VOD, מתקנים את אורך הפין עד שמגיעים ל-VDO שהוא 2-4 מ”מ פחות מ- VDR. כאשר המנדיבולה נמצאת ביחס מרכזי והפין נוגע בפלטה, מעריכים את המרווח בין המשטחים האוקלוזליים באזור האחורי. אם אין מקום מספק מתקנים ומתאימים את שיני התותבת באזור האחורי באמצעות מקדחים.
לאחר מכן מורחים את שיני התותבת העליונה בוזלין ומניחים אקריל רזיני שעובר פילמור עצמאית על גבי המשטחים האוקלוזלים של השיניים המנדיבולריות. עד שהאקריל הרזיני עובר פילמור ומתקשה המטופל מתבקש לבצע את כל התנועות המנדיבולריות (תנועה של הלסת לצדדים וקדימה). לאחר הפילמור מסירים את התותבת התחתונה שכוללת גם את המכשיר האורתופדי הפונקצינלי שיוצר. מניחים במיכל לחץ הכולל מים חמים כדי להיפטר ממונומר שארי. לאחר מכן מלטשים את התותבת עם המכשור ומחזירים לפה. מכשיר אורתופדי זה מסייע לתפקוד וליצירת הרמוניה שרירית על ידי יצירת מגעים סגריים דו-צדדים בו-זמנית בגובה האנכי וביחס ההוריזונטלי הרצוי.
היגיינה אוראלית
היגיינה אורלית לקויה מעודדת הצטברות של ביופילם שעשוי להוביל לדלקת ברקמות הרכות, ובמקרים של דלקת מתמשכת גם לאובדן גרמי. דלקת וזיהום סביב שיניים טבעיות או שתלים יכולים להוביל לפריודונטיטיס ואובדן שיניים או אובדן אוסאואינטגרציה וכישלון השתלים. במטופל מחוסר שיניים היגיינה אורלית לקויה יכולה להוביל לטראומה קיצונית וגירוי של הרקמות הנושאות את התותבת.
שמירה והקפדה על היגיינה אורלית ותחזוקה של שיניים תותבת מסייעת לבריאות הכללית של מטופל עם תותבות. כמו כן, היגיינה היא גורם מכריע בקביעת ההצלחה הארוכת טווח של תותבת. היגיינה אוראלית לקויה בדרך כלל נגרמת בשל היעדר מוטיבציה או מודעות, או בשל מיומנות לקויה. מטופלים שלא מדגימים היגיינה אוראלית נאותה, צריכים לקבל על הסבר על החשיבות, הדגמה על הדרכים לבצע היגיינה, ויש לבצע מעקב אחר ההיייגנה האוראלית שלהם למשך זמן. יצירת מאפיינים ייחודים בפני השטח כגון דיאסטמה, סטיפלינג וכדומה צריכים להיות מושפעים ממידת ההיגיינה האוראלית של המטופל, כיוון שמאפיינים אלו שיכולים לשפר את האסתטיקה עשויים להקשות על ביצוע היגיינה.
כאשר מדובר בתותבת על גבי שתלים, סוג השתלים והמחבר המונח עליהם המחבר את התותבת צריכים להיות מושפעים מרמת שיתוף הפעולה וההיגיינה האוראלית של המטופל. שיחזורים נשלפים מוסרים בקלות ומנוקים מחוץ לפה, לכן הם מועדפים במקרה של מטופלים עם הגיינה אוראלית לקויה. בנוסף, במטופלים עם היגיינה אוראלית לקויה ותותבת נתמכת שתלים, מעדיפים לחבר את השתלים לתותבת כל אחד בעצמו ולא באמצעות מוט מחבר.
גורמים המשפיעים על אחיזת התותבת
חשוב להאריך את הגורמים התורמים לאחזית התותבת בפה, כולל:
איכות הרוק - כמות רוק מופחתת תשפיע על אחיזת התותבת והיא אף עשויה לגרום לפצעים ברקמות התומכות את התותבת בשל חיכוך. רוק צמיגי הוא בעל תכונות אדהזיה וקוהזיה פחותות אשר נדרשות לצורך אחיזה אופטימלית של התותבת, ולכן במקרים של רוק צמיגי האחיזה פחות טובה. יש ליידע את המטופלים במצבם, לעדכן אותם לגבי ההשלכות, וטיפול הכרחי, כולל היתכנות הצורך בשימוש בדבק לתותבת, תחליפי רוק, ושתלים דנטליים לשיפור האחיזה.
גודל הקשת - קשת קטנה (ברוחב פחות מ- 35 מ”מ, ופחות 45 מ”מ במימד הקדמי-אחורי), מספקת אחיזה ויציבות פחותה יותר בהשוואה לקשת גדולה יותר.
גובה הרכס - גובה רכס מופחת משפיע בצורה שלילית על אחיזת ויציבות התותבת.
צורת חתך פני השטח - רכס מקסילרי גבוה בצורת V או רכס דק ביותר או נמוך ביותר מקושרים עם אחיזה, תמיכה ויציבות לקויה של התותבת בהשוואה לרכס בצורת U.
חיבורי שרירים - מיקום לא מועדף של חיבורי שרירים ו/או פרנום (לדוגמא קרוב מדי לשיא הרכס), הם בעלי השפעה מכריעה על אחיזה ויציבות של תותבת שלמה. לעיתים יש לבצע ניתוח מקדים לשיקום כדי שיהיה ניתן לבצע את השיקום באמצעות תותבת.
קשת החיך - קשת חיך מוצרת או בעלת צורת V מספקת פחות יציבות בהשוואה לקשת מרובעת או מעוגלת.
צורת המעבר בין החיך לגרון - כאשר יש חיך צר יש פחות רקמה שניתן להשתמש בה כדי ליצור את האיטום האחורי שהכרחי עבור אחיזה של תותבת שלמה עליונה.
יש ליידע את המטופלים לגבי מצבם, ובמקרה הצורך להציע להם שתלים כדי לשפר את האחיזה ואת היציבות של התותבת.
רקמות נושאות תותבות שאינן בריאות
ספיגה מתמשכת ושחיקה של התותבת עשויה להוביל לעיוות של הרכסים השאריים דבר הפוגע בבריאות של רקמות הפה. רקמות לא בריאות אינן מסוגלות להתמודד מול בוחות הלעיסה החזקים. מצבים פתולוגיים עשויים להחמיר בעת שימוש ממושך בתותבות כיוון שהם מהוות מעין גוף זר שמגרה את הרקמות. אם מייצרים תותבות חדשות על גבי רקמות מגורות, תהיה בעיה באחיזה וביציבות התותבת, כמו כן היחס הסגרי ישתנה. לכן, לפני יצירת תותבות חדשות יש להביא למצב המיטבי את בריאות וצורת הרקמות התומכות. ניתן להשתמש בריפודים של התותבות הישנות כדי שהרקמות יוכלו להחלים והמטופלים יוכלו להמשיך להסתובב עם תותבת בינתיים.
שימוש ממושך בתותבת ישנה עשוי להוביל לבעיות עם שולי תותבת מאורכים, שולי תותבת מאורכים עשויים לפצוע את הרקמות, יש להתאים את שולי התותבת ולזמן את המטופל לביקורות. פרנום בעל חיבור בולט עשוי לפגוע באפשרות של איטום שולי ולדרוש הסרה או מיקום מחדש בצורה כירורגית. הימצאות של בליטות או שקעים גרמיים למיניהם, כגון: טורוסים, אקסוסטוזוס, טוברוסיטי ואזורי שיפול משמעותיים צריכים להילקח בחשבון בעת תכנון ויצירת התותבת. יש לשקול הסרה כירורגית של פגמים שעשויים לעבור גירוי כרוני או להפריע לתפקוד או יצירת התותבת בצורה תקינה.
בנוסף, גבשושיות עצם (טוברוסיטי) מוגדלות (באזור האחורי של המקסילה) עשויות להותיר מרווח קטן מידי לשיקום באמצעות תותבת, דבר בעייתי מבחינות רבות כולל מבחינה אסתטית, אחיזה יציבות ועוד. כאשר יש מרווח אנכי קטן מ- 3 מ”מ, נדרש לעצב את גבשושיות העצם מחדש בצורה כירורגית.
עמדה אחורית של הלשון
עמדת הלשון היא חשובה כדי לייצב את התותבת התחתונה במקומה וכדי ליצור שול לינגואלי מתאים. עמדת הלשון יכולה להיות תקינה, קדמית או אחורית. לשון בעמדה תקינה מכסה לגמרי את רצפת הפה, צידי הלשון נחים מעל החלק האחורי של הרכסים השאריים, היכן שבמצב תקין היו נמצאים המשטחים הסגריים של השיניים האחוריות, וקצה הלשון נח או נמצא מעט לינגואלית לשיא הרכס הקדמי. עמדה זו של הלשון שומרת על מיקום נכון של רצפת הפה. כאשר הלשון בעמדה אחורית, רצפת הפה נחשפת וצידי הלשון נמצאים פנימית או אחורית לרכסים השאריים. כ- 35% מהמטופלים בעלי עמדה אחורית של הלשון. ניתן לשפר את הפרוגנוזה של מטופלים אלו באמצעות הבאת המצב למודעות שלהם ולהנחות אותם כיצד למקם את הלשון נכון בעת מנוחה ותפקוד, כולל תרגול- לדוגמא באמצעות הנחת חרוז מרזין באספקט הלינגואלי של החותכות המרכזיות, מסייע להחזיק את הלשון בעמדה תקינה.
תזונה
יש חשיבות להערכת המצב התזונתי והבריאות הכללית, הפיזית והנפשית של מטופלים עם תותבות, בייחוד בקשישים. הבריאות הכללית והבריאות של הרקמות התומכות את התותבת מושפעות בצורה רבה מהתזונה. תזונה לקויה בקשישים עשוי להיות בשל סיבה פיזיולוגית, נפשית או כתוצאה מתותבת לא מותאמת. חשוב להסביר למטופלים על החשיבות של תזונה מאוזנת. יש לעודד אותם לצרוך מזונות עשירים בחלבון, מוצרי חלב, פירות ירקות ודגנים ולצרוך מים, מיצי פירות וחלב, אך להגביל את צריכת המלח, שומן וסוכר. הכוונה תזונתית היא חלק בלתי נפרד משיקום וטיפול במטופל מחוסר שיניים.
הפרעות במפרק הלסת
הפרעות במפרק הלסת הן שכיחות בקרב אנשים עם שיניים תותבות. שימוש ממושך בתותבות ישנות, מצבים נפשיים שנפוצים בגילאים מבוגרים, ואובדן המשנן הטבעי עשויים להוביל להפרעות במפרק הלסת במטופלים מחוסרי שיניים. הפרעות אלו עשויות לכלול שינוי ביחסים הסגריים, כאב אי נוחות, פתיחת פה מוגבלת, סטייה של הלסת בפתיחה וחוסר יכולת להסתגל לשיניים תותבת. במטופלים מחוסרי משנן פתיחה פחותה מ- 60 מ”מ נחשבת לפתיחת פה מוגבלת. כיוון שהפרעות במפרק הלסת- יכולות להיות המקור הממושך לבעיות סגריות במטופלים עם תותבות, יש לטפל ולפתור בעיות וכאבים במפרק לפני שמייצרים תותבת חדשה.
סיכום
אי טיפול במצבים נפוצים המשפיעים על מבנה הפנים בטרם מבצעים שיקום שיניים עשוי להוביל לכישלון השיקום באמצעות תותבת. כדי להבטיח תוצאה מוצלחת יש לערוך בדיקה מקיפה הכוללת קביעת המימד האנכי, עמדת המנדיבולה, רמת ההיגיינה האוראלית, מצב ובריאות הרקמות הנושאות את התותבת, עמדת הלשון, תזונה ובעיות פוטנציאליות במפרק הלסת. יש לטפל ולהתייחס למצבים אלו בטרם הטיפול השיקומי באמצעות תותבת.