עצם לסת נמקית
אוסטאונקרוזיס של הלסת מוכר גם כסינדרום “עצם לסת נמקית”, נמק אווסקולרי ונמק אספטי הם מצבים נדירים אך רציניים שמערבים אובדן עצם והרס נרחב של עצם הלסת. אוסטאונקרוזיס משבש את אספקת הדם לעצם הלסת. זה גורם לשברים קטנים העשויים להוביל לאובדן עצם ונזק משמעותי כולל אובדן שיניים. הסימפטומים של אוסטאונקרוזיס של הלסת כוללים: כאב, נפיחות או זיהום של החניכיים או הלסת, חניכיים שלא מחלימות, שיניים ניידות, תחושה שהלסת כבדה או רדומה, התנקזות של אבצס - מוגלה ועצם חשופה דרך רקמת חניכיים. אם יש לכם אוסטאונקרוזיס אתם עשויים שלא להראות סימפטומים במשך שבועות או חודשים. אוסטאונקרוזיס של הלסת עשוי להיראות רק לאחר שעצם הלסת נחשפת.
סיבות וגורמי סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת
הסיבות לנמק של הלסת עדיין אינן מובנות במלואן, לעיתים אוסטאונקרוזיס של הלסת מתפתח לאחר טראומה מינורית כמו עקירת שן שבה עצם נותרת חשופה. אולם ישנם מספר גורמים המגבירים את הסיכון, בין היתר: הקרנות לאזור ראש צוואר, כימותרפיה, טיפול בסטרואידים - לדוגמא קורטיזון, אנמיה (ספירות דם נמוכות) או הפרעות אחרות הקשורות לדם, זיהום, היגיינה אוראלית או תזונה לקויה, מחלת חניכיים או ניתוח דנטלי- לדוגמא עקירות, אלכוהוליזם, עישון סיגריות, זרימת דם לקויה או בעיות קרישה, סרטן (מיאלומה נפוצה - MM או גרורות לעצם), אוסטאופורוזיס (הידקקות העצם), מחלת פאג’ט המאופיינת בעצם אבנורמלית, מוגדלת ושבירה שפגיעה יותר לשברים, או אינדיקציות אחרות לטיפול באמצעות ביספוספונטים.
אוסטאונקרוזיס של הלסת וקשר לביספוספונטים
הצטברות של נתונים מצביעים על הקשר המדאיג בין עלייה בשימוש בביספוספונטים – כתרופות שמעכבות אוסטאוקלסטים (תאים שמפרקים עצם) ומעודדים התמיינות של אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) והיארעות הולכת וגדלה של מקרי אוסטאונקרוזיס של הלסת אשר מדווחים. כיום המידע המדעי לא מספק כדי להבין את כל הקשרים בין שימוש בביספוספונטים לאוסטאונקרוזיס של הלסת. אולם, מחקרים משערים שבעת השימוש ביספוספונטים תומכים בבניית עצם באזורים המוחלשים בשל מחלה, אך מגבירים את הסיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת אם עצם נחשפת כתוצאה מניתוח דנטלי.
מתן תוך ורידי של ביספוספונטים משמש כקו ראשון לטיפול בכאב בעצמות והיפרקלצמיה (כמות גבוהה של סידן בדם) המקושרים עם סרטן שד גרורתי, סרטן הערמונית או מיאלומה נפוצה. חולי סרטן נוטלים בדרך כלל ביספוספונט אחד או שניים דרך הוריד כגון: זומרה (חומצה זולנדרונית) או ארדיה (פמידרונט). תרופות אלו מונעות כאבים ועצמות שבריריות.
ביספוספונטים בבליעה משמשים למניעת אובדן עצם באנשים עם אוסטאופורוזיס או אוסטאופניה (מצב מקדים לאוסטאופרוזיס) או מחלת פאג’ט. חולי אוסטאופורוזיס ואוסטאופניה נוטלים תרופות אלו בכדורים במינון נמוך לעומת חולי סרטן. תרופות אלו כוללות: פוסמק (אלדרונט), אקטונל (ריזדרונט) או בוניבה (איבנדרונאט) והן מפחיתות את הסיכון לשבר ירך או עמוד השדרה.
רוב המקרים של אוסטאונקרוזיס של הלסת מתרחשים באנשים אשר קיבלו ביספוספונטים לוריד כטיפול בסרטן שהתפשט גרורתית לעצמות. אוסטאונקרוזיס של הלסת נדיר יותר במטופלים הנוטלים ביספוספונטים אוראלית. רוב המקרים של אוסטאונקרוזיס של הלסת המקושר לנטילת ביספוספונטים אירעו לאחר פרוצדורות כגון עקירת שיניים. אולם ישנם דיווחים על מקרי אוסטאונקרוזיס ספונטנים ללא טראומה מוקדמת כגון פרוצדורה דנטלית.
ביספוספונטים נאגרים בעמצות חודשים ואף שנים לאחר שימוש בתרופה. לפי מספר מומחים, תופעות שליליות של ביספוספונטים לא יתפתחו עד לאחר 3 שנים מתחילת הטיפול, לאחר מכן הסיכוי לפיתוח אוסטאונקרוזיס של הלסת נותר מאוד נמוך. היארעות סיבוכים בנטילת ביספוספונטים דרך הוריד גבוהה יותר. שתלים דנטליים נוטים להיכשל במטופלים הנוטלים ביספוספונטים אוראלים. אולם, מחקרים מראים שמטופלים הנוטלים ביספוספונטים אוראלים ומקבלים שתלים דנטליים בעלי סיכון נמוך מאוד לאובדן השתל או לאוסטאונקרוזיס מקושר לביספוספונטים של עצם הלסת בעקבות החדרת שתלים, בייחוד אם המטופל נטל את הביספוספונטים פחות מ- 3 שנים.
אבחון אוסטאונקרוזיס של הלסת
כדי לאבחן אוסטאונקרוזיס, הרופא יבצע צילומי רנטגן או יקח תרבית לבדיקה מיקרוביאלית. בנוסף קיים כלי מיפוי שמסייע להעריך את מידת הסיכון עבור אנשים הנוטלים ביספוספונטים מעל 3 שנים כדי לקבוע את הסיכון להתפתחות אוסטאונקרוזיס של הלסת. כלי מיפוי זה הוא למעשה בדיקה מעבדתי הקרויה CTX והיא מודדת את קצב שחלוף העצם. תוצאות בין 150-600 pg/mL (picogram/milliliter) מצביעות על כך שאין סיכון או שהסיכון מינימלי להתפתחות אוסטאונקרוזיס של הלסת. תוצאות מתחת ל 100 pg/mL מצביעות על סיכון גבוה. ניתן להזמין בדיקה זו על ידי רופא השיניים או הרופא הכללי, והיא מבוצעת במעבדה.
איך מטפלים באוסטאונקרוזיס של הלסת
למרבה הצער אוסטאונקרוזיס של הלסת אינו הפיך, משמע כיום אין לו תרופה. כיום טיפולים לשליטה במצב ושיכוך או הפסקת חלק מהסימפטומים כוללים אנטיביוטיקה, שטיפות כלורהקסידין ומכשור נשלף. יש טיפולי שיניים מינוריים שעשויים להתבצע כגון הסרת רקמה וקצוות עצם חדים בעצם שניזוקה. לרוב, נמנעים מניתוח כיוון שהוא יכול להחמיר את המצב. הפסקת ביספוספונטים אינה נחשבת ליעילה, כיוון שאף אחד אינו יודע במדויק כמה זמן נותר הסיכון לאוסטאונקרוזיס לאחר הפסקת ביספוספונטים. אולם, חלק מרופאי השיניים מייעצים להפסיק את השימוש בתרופות מספר חודשים לפני ואחרי פרוצדורה דנטלית פולשנית, אחרים ממליצים על 6 חודשים עד שנה - בהתייעצות עם הרופא הכללי המטפל.
איך מונעים ומקטינים את הסיכון?
המלצות כלליות - הקפדה על היגיינה אוראלית טובה וביקורים שגרתיים אצל רופא השיניים עשויים להיות הדרך הכי טובה להקטין את הסיכון לאוסטאונקרוזיס. ידעו את רופא השיניים שלכם שאתם נוטלים ביספוספונטים, בצעו ניקויי אבנית תכופים והעדיפו טיפולי שורש על פני עקירות. לפני התחלת טיפול בביספוספונטים מומלץ לבצע את כל הטיפולים הדנטלים הדרושים, בייחוד אם הללו כוללים ניתוחי חניכיים, התקנת שתלים דנטליים או עקירות. מומחים ממליצים על צריכת 1000-2000 מ”ג של סידן ביום, והוספת ויטמין D לדיאטה, אימון, הפסקת עישון, הפחתה בצריכת קפאין ואלכוהול.
המלצות לחולי סרטן עם אוסטאונקרוזיס - המלצות למניעה, אבחון וטיפול באוסטאונקרוזיס של הלסת במטופלים חולי סרטן הנוטלים ביספוספונטים דרך הוריד כוללות: קבעו בדיקה דנטלית לפני התחלת טיפולים לסרטן וביקורים תכופים במהלך הטיפול, עדכנו את רופא השיניים שלכם לגבי אבחנה של סרטן והטיפולים אותם אתם צפויים לקבל או מקבלים. בקרו אצל רופא השיניים כדי שיוכל לבחון ולבצע התאמות לתותבות שלכם בהתאם לצורך כדי להימנע מפציעות של הרקמה הרכה. תנו לרופא השיניים שלכם את פרטי ההתקשרות של האונקולוג ולהפך - כדי שיוכלו להתייעץ. ספרו לרופא שלכם על חניכיים מדממות, כאבים בפה, זיהומים או כל תחושה משונה בשיניים או בחניכיים. שמרו על היגיינה אוראלית מצוינת כדי להפחית את הסיכונים לזיהום. אם מתרחש זיהום, טפלו בו בהקדם ככל שניתן באופציה לא ניתוחית. כאשר נדרש טיפול דנטלי, בייחוד עקירה לאחר תחילת טיפול בביספוספונטים, יש להתייעץ עם המומחים הדנטליים המתאימים, כולל פריודונט שמתמחה בתחום של הרקמות התומכות את השיניים, כולל חניכיים, הליגמנט (רצועה) פריודונטלית ועצם ועם כירורג פה ולסתות אשר מתמחה באבחון, ניתוח וטיפולים משלימים למחלות, פציעות אשר משפיעות על הפונקציה והאסתטיקה של הפנים, פה, שיניים ולסתות.
עבור אנשים אשר פיתחו אוסטאונקרוזיס של עצם הלסת בעת טיפול בביספוספונטים, ניתוח דנטלי עשוי להחמיר את המצב. שיקול דעת קליני של הרופא המטפל ורופא השיניים צריך לקבוע את תוכנית הטיפול לכל מטופל בהתבסס על יתרונות מול סיכונים אינדבידואליים.
נקודות למחשבה
כמו בכל תרופה שנוטלים, אם אתם נוטלים ביספוספונטים בצורה אוראלית או ישירות לוריד, יש ליידע את הצוות הרפואי כדי שיוכלו להעריך ולהבין את הסיכונים הפוטנציאלים. אם אתם נוטלים ביספוספונטים אוראלית עבור אוסטאופורוזיס, אל תפסיקו לקחת את התרופה לפני התייעצות עם הצוות הדנטלי. הסיכון לפתח אוסטאונקרוזיס של הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים אוראלית הוא נמוך מאוד באנשים שאינם חולי סרטן או כאלו הסובלים מבעיות דנטליות.
כיום ישנם פחות מ- 200 מקרים מדווחים של אוסטאונקרוזיס של הלסת ביותר מ- 20 מיליון מטופלים הנוטלים ביספוספונטים אוראלית לפי המידע של היצרן. זכרו שעל אף שהדיווחים על הקשר בין ביספוספונטים לאוסטאונקרוזיס של הלסת התחילו להיות מדווחים בשנת 2003, כיום אין מחקרים ארוכי טווח אשר סוקרים את הטיפול הדנטלי במטופלים הנוטלים ביספוספונטים. ההמלצות הקיימות כיום למניעה וטיפול מבוססות על חוות דעת מומחים, והם עשויות להתעדכן ולהשתפר כאשר מידע חדש יתבהר בעתיד.
לעת עתה, כולם, כולל המטופל והרופאים המטפלים צריכים לעבוד בשיתוף פעולה כדי להבטיח שהטיפול הכי עדכני, מדויק, בטוח ויעיל ינתן למטופל על בסיס צרכיו הרפואיים והדנטליים.