הרמת סינוס צידית
כאשר רוצים למקם שתל במקסילה (הלסת העליונה) האחורית, אך אין כמות ונפח מספקת של עצם, נדרשת השתלת עצם (אוגמנטציית עצם), בלסת העליונה תהליך זה מכונה הרמת סינוס. ישנם מגוון סוגי תוספי עצם המשמשים להשתלת עצם ונקראים שתלי עצם, כולל: עצם שמקורה בגוף האדם שעובר את התהליך, עצם מאדם אחר (תורם), עצם ממקור חיות, ועצם סינתטית. מחקרים מראים כי כל סוגי תחליפי העצם ניתנים לשימוש, אך לכל סוג יש יתרונות וחסרונות שיש לקחת בחשבון בתכנון הטיפול. בנוסף, ישנם תוספים שמטרתם לעודד את ההחלמה, להפחית את הסיבוכים ולעודד יצירת עצם. במאמר זה נתייחס לחומרים המשמשים להשתלת עצם בעת ביצוע הרמת סינוס צידית (לטרלית).
הרמת סינוס צידית
הרמת סינוס צידית (לטרלית) היא תהליך ניתוחי המשמש ליצירת כמות גדולה יותר של עצם הן מבחינת גובה והן מבחינת נפח באזור האחורי של המקסילה כדי שניתן יהיה למקם שתלים להשלמת שיניים חסרות. פרוצדורה של הרמת סינוס צידית תוארה לראשונה בשנת 1980 ע”י בויין וג’יימס, הם תיארו תהליך שבו נעשה שימוש בעצם ממקור עצמי, מהאגן. על אף שתהליך זה זכה להצלחה, הוא לווה בתחלואה משמעותית, וקלינאים חיפשו חלופות לחומרים להשתלת עצם שיוכלים להשיג הצלחה גבוהה, ללא צורך בניתוח באתר נוסף והסיבוכים הנלווים עימו. בשנת 1996 בוועידה של האקדמיה לאוסאואינטגרציה סוכם כי ישנם מספר חומרים שניתן להשתמש בהם להשתלת עצם בלסת, ושאין אחד שנעלה יותר מהשאר, מאז ועידה זו חלו שינויים ומחקרים נוספים שהשפיעו על הפעילות הקלינית בעת השתלת עצם בתהליך הרמת סינוס צידית.
התוויות להרמת סינוס
שתלים דנטליים הם טיפול טוב וצפוי להשלמת שיניים חסרות, אולם לעיתים כדי למקם שתלים נדרשות פעולות מקדימות, כגון: הרמת סינוס- במקרים שבהם גובה העצם במקסילה האחורית אינו מספק לצורך מיקום שתל. בשיטת הרמת הסינוס הצידית ניתן להגדיל את גובה העצם תוך כדי גישה וראות טובה. בשיטה זו מבצעים חלון בקיר העצם הצידי של הסינוס באמצעות מקדחי סבב או טיפ פיאזואלקטרי, ונזהרים לשמור על המוקוזה של הסינוס שלמה. לאחר מכן מרימים את המוקוזה של הסינוס ומניחים שתל עצם. לאחר ההחלמה מתקבלת עצם בגובה ובנפח מספק שניתן לראות ברנטגן.
שתלי עצם
שתל עצם אידיאלי הוא חומר בעל יכולת לשמור על נפחו (לשמור על המקום) למשך זמן, מאפשר פעפוע של תאי עצם ונוטריינטים דרכו, מעודד גדילת כלי דם וחיבור של תאי עצם וגדילתם, בעל כוח כנגד דחיסה, גמישות, יציבות מימדית ונספג בזמן הנכון. על אף שכיום אין עדיין חומר אחד בעל כל התכונות הללו, הבנה לגבי התכונות של כל חומר יכולה לסייע לנו לבחור את החומר הכי מתאים במקרה הספציפי.
עצם אוטוגנית (ממקור עצמי) - שתלי עצם אוטוגנית נלקחים מאתר אחר באותו אדם שעובר את תהליך השתלת העצם. עצם אוטוגנית היא העצם היחידה בעלת תכונות אוסטאוגניות- מה שהופך אותה לגולד סטנדרט, כיוון שהיא מובילה לכמות הגדולה ביותר של יצירת עצם חדשה. בנוסף, זמן ההחלמה הנדרש הוא קצר יותר ונאמד בכ- 3-4 חודשים בהשוואה לשתלי עצם אחרים שמשך ההחלמה הממוצע נע בין 8 עד 10 חודשים. יתרונות נוספים של עצם אוטוגנית כוללים עלות נמוכה של חומרים, והעדר סיכון להעברת מחלות או דחייה של העצם. יחד עם זאת חשוב לציין שהשתלת עצם אוטוגנית מלווה בתחלואה וסיבוכים באתר תורם העצם.
אלוגרפט עצם ממקור אדם אחר - אלוגרפט הם שתלי עצם מאדם אחר. ישנם מספר סוגים של אלוגרפטים, יש עצם שעברה דה-מינרליזציה ויובשה בהקפאה – DFDBA ויש עצם שיובשה בהקפאה FDBA שני סוגים אלו נפוצים ברפואת שיניים. השימוש ב- DFDBA מוגבל בהרמת סינוס מכיוון שהוא אינו ניתן לזיהוי מבחינה רנטגנית כיוון שאינו רדיואופקי, בגלל שקצב הספיגה שלו מהיר יותר לעומת חומרים אחרים, עשוי להפחית את היציבות הנפחית עם הזמן. וגם בגלל כמות לא עקבית של חלבונים מורפוגניים של עצם, לכן ייתכן שתכונותיו האוסטאוקונדוקטיביות אינן רלוונטיות. בשל כל הסיבות לעיל, FDBA הוא שתל העצם ממקור אלוגרפט המומלץ להרמת סינוס. FDBA הוא חומר רדיואופאקי שמהווה משתית אוסטאוקונדוקטיבית לגדילת עצם. מחקרים הראו שבמקרים של שימוש באלוגרפט מקבלים יצירת עצם חדשה משמעותית יותר לעומת שימוש בקסנוגרפט שהוא שתל עצם ממקור חיה עליו תקראו מיד בהמשך.
קסנוגרפט שתל עצם ממקור חיה - שתלי עצם קסנוגרפט נלקחים מחיות. ברפואת שיניים מרבית שתלי הקסנוגרפט מקורם מ: חזיר, סוס או בקר. שתיל עצם ממקור קסנוגרפט עוברים ספיגה איטית שמאפשרת שמירה על גובה ונפח העצם. בנוסף, שתלי עצם אלו הם רדיואופקיים כך שניתן לאתרם בקלות ברטנגן, במקרה של זיהום או תקלה וכדומה. בהשוואה לאוטוגרפט, קסנוגרפט מפחית את התחלואה ואת זמן זמן הניתוח, ויש אספקה לא מוגבלת שלו. אולם יש לקחת בחשבון, שייתכן זמן החלמה ממושך יותר כיוון שקסנוגרפט נספג לאט, ועל שמחקרים מראים הצלחת שתלים באחוזים גבוהים לאחר קסנוגרפט, כמות העצם החדשה הנוצרת היא פחותה בהשוואה לשאר שתלי העצם.
אלופלסט שתל עצם סינתטי - שתלי עצם אלופלסטים הם שתלי עצם סינתטיים. שתלי אלפולפסט הם אוסטאוקונדוקטיבים, כך שהם מהווים משתית ליצירת עצם חדשה. מחקרים הראו את היעילות שלהם בהרמת סינוס כחומר יחיד או בשילוב עם חומרים אחרים. ייתכן שמטופלים ירצו להימנע משתלי אלוגרפט או קסנוגרפט ממגוון סיבות, כגון: סיבות בריאותיות, או דת ואמונה וכדומה, שתלים אלופלסטיים הם סינתטיים ולכן אין סיכון להעברת מחלות והסיכון לדחייה שלהם הוא נמוך. כמות העצם החדשה שמתקבלת תלויה בתכונות הספציפיות של כל אלופלסט אבל באופן כללי היא נמוכה ביחס לשאר סוגי שתלי העצם.
קריש דם מיוצב - השימוש בקריש דם מיוצב בהרמת סינוס צידית הוכנס לשימוש בשנת 2004 ע”י לנדרגן ושותפיו. הם גילו ששתלי שיניים נותרו יציבים ו- CT של לפני ואחרי הראה יצירת עצם חדשה. מחקרים נוספים הראו יצירת עצם חדשה בשימוש בקריש דם ורידי בהרמת סינוס. נדרשים עדיין מחקרים מבוקרים לטווח ארוך כדי לספק מידע נוסף על היעילות של קריש דם כחומר המשמש להשתלת עצם.
חומרים משלימים בהשתלת עצם
ישנם מספר חומרים המשמשים בשילוב עם שתלי עצם לצורך זירוז תהליך ההחלמה, להפחתת הסיבוכים לאחר הניתוח, לשיפור יצירת העצם ולקיצור הזמן עד להחדרת שתלים. חומרים פעילים ביולוגית אלו, יכולים לשפר את תוצאות הרמת הסינוס הלטרלית.
מיצוי של טסיות - מיצוי הטסיות מיוצר באמצעות סיבוב בצנטריפוגה של דם המטופל. שני המיצויים הכי נפוצים בשימוש הם פלזמה עשירה בטסיות- PRP, ופיברין עשיר טסיות- PRF. הרציונל מאחורי השימוש בטסיות הוא הכמות הגבוהה של גורמי גדילה עצמוניים שהן מכילות. מחקרים הראו כי PRP משפר את ההחלמה של רקמות רכות ועצם, אולם בהרמת סינוס מחקרים לא הראו שיפור משמעותי בהחלמה של רקמות קשות או בשרידות שתל. אולם יש ל- PRP יתרונות, מטופלים שקיבלו PRP דיווחו על פחות נפיחות, דימומים וכאבים לאחר הניתוח. PRF הוכח כמפחית את הדלקת ברקמה ומעודד יצירת כלי דם בעצם ומאיץ את ייצור העצם החדשה ומשפר את התכונות המכניות של המשתית. PRF מועדף על פני PRP, כיוון שיש ל- PRF השפעה חזקה על אוסטאובלסטים בייחוד כאשר משתמשים ב- PRF בשילוב עם שתל עצם. בנוסף קל וזול יותר לייצר PRF. מחקר של ליו ועמיתיו הראה שבדומה ל- PRP, התרומה של PRF לכמות העצם החדשה או לשרידות השתלים אינה משמעותית, אך בדומה ל- PRP יש שיפור באיכות חיי המטופל לאחר הניתוח.
rhBMP-2 -חלבונים מורפוגניים מעודדים את התמיינות האוסטאובלסטים. מחקר שבדק 6 חודשים לאחר השתלת עצם אוטוגנית עם ובלי חלבון זה, לא מצא הבדל בין האתרים. חלבון זה הוא יקר יחסית ועשוי להיות מקושר עם תחלואה כולל נפיחות לאחר הניתוח.
rhPDGF-BB - זהו גורם גדילה שמקורו בטסיות, הוא ציטוקין שמשוחרר בעת החלמה של פצע באופן טבעי. חומר זה מאושר לשימוש ברהגנרציה פריודונטלית, ונעשה בו שימוש כתוסף בהרמת סינוס צידית. מחקר של פורום ועמיתיו הראה שבשימוש בתוסף זה בשילוב עם משתית עצם מבקר לאחר 4-5 חודשים נוצרה יותר עצם חדשה לעומת הקבוצה שבה לא נעשה שימוש בתוסף זה. יחד עם זאת לאחר 7 עד 9 חודשים לא נצפה הבדל בין הקבוצות. תוצאות מחקר זה מצביעות על השימוש בתוסף זה כדי למקם שתלים מוקדם יותר, אך נדרשים מחקרים נוספים ליצירת פרוטוקול טיפול אופטימלי.
תאי גזע - השימוש בתאי גזע בשתלים דנטליים ככלל בעל יכולת לשפר את התוצאות. לתאי גזע יש את היכולת להתמיין לקבוצות תאים שונות, וניתן להפיקם ממגוון מקורות. השימוש בתאי גזע בהרמת סינוס צידית הוא מעשי, אולם מספר המחקרים שבוצעו על כך עד היום הוא מוגבל. תאי גזע עשויים להיות דרך מבטיחה לזירוז הטיפול עבור מטופלים, אך נדרש מחקר נוסף. כמו כן, פיתוח של מנגנונים יעילים מבחינת עלות תועלת יגביר את השימוש בטכנולוגיה זו.
סוף דבר
הרמת סינוס צידית היא תהליך ניתוחי עם תוצאות צפויות שמטרתו להגדיל את גובה העצם על מנת שניתן יהיה למקם שתל במקסילה האחורית לצורך השלמת שיניים חסרות. ישנם שתלי עצם רבים שנחקרו שניתן להשתמש בהם לצורך השתלת עצם. הבנה מעמיקה של היתרונות והחסרונות של כל סוג שתל יכולה לסייע למטפל בבחירת סוג שתל העצם המתאים לכל מקרה. ישנן חומרים משלימים חדשים, חומרים פעילים ביולוגית שמספקים הזדמנות להאיץ את ההחלמה או להפחית את האי נוחות לאחר ניתוח, אולם נדרשים מחקרים מבוקרים נוספים לגבי חומרים אלו.