הלבנת שיניים לא ויטאליות
שינויי צבע (דיסקולורציה) של שיניים מקסילריות (שיניים בלסת העליונה) קדמיות מהווה אתגר אסתטי ומקור לדאגה עבור מטופלים רבים. השיניים הקבועות שעוברות שינויי צבע בשכיחות הכי גבוהה הן החותכות המרכזיות המקסילריות ובשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים. יכולות להיות סיבות רבות לשינויי צבע, פעמים רבות שינוי הצבע קשור בנמק של שן כתוצאה מטראומה, או בשל מגוון חומרים המשמשים לסתימת שורש בעת טיפול שורש.
בעת תהליך של היווצרות נמק בשן, נוצר דימום במוך שיוצר מגוון שרשראות ארוגות של פיגמנטים כרומוגניים, כגון המוסידרין ועוד. כאשר מתרחשת המוליזה, התרכובות הללו המכילות ברזל מומרות לפריק סולפט שצבעו שחור וחודרות אל הטובולי של הדנטין, התוצאה שתתקבל תהיה שינוי צבע שנע בין צהבהב-חום לאפור כהה של האמייל.
כדי לטפל בשינויי צבע הנובעים כתוצאה מחבלה דנטלית שהובילה לנמק במוך יש כיום מספר אפשרויות טיפוליות. אפשרויות אלו כוללות הבהרת שיניים תוך- כותרתית (פנימית), ציפויי קומפוזיט או ציפויי חרסינה וכתרים. מבין כל הטיפולים הללו הלבנת שיניים לא ויטאליות בשיטה תוך-כותרתית היא השמרנית ביותר מבין האופציות הללו, אולם מטפלים רבים לא מספיק מכירים ולכן לא משתמשים בשיטה הפשוטה והיעילה הזו.
הבהרה פנימית
הבהרת שיניים לא ויטאלית החלה כבר באמצע המאה ה 19, אז החומר ששימש לתהליך היה כלוריד. במהרה התגלתה היעילות של תרכובות אחרות המכילות חומצה אוקסלית וסודיום היפוכלוריט, אשר העצימו את התוצאה הסופית של תהליכי הבהרה פנימית. בשנת 1924 פרינז הכניס לעולם רפואת השיניים את פרוטוקול ההבהרה התרמוקטליטי, אשר כרוך בשימוש במנורת חימום והנחת מי חמצן בריכוז של 20-25% בלשכת המוך.
שיטת ה”הבהרה המהלכת”
שיטה זו תוארה לראשונה בשנת 1938, הלבנה מהלכת כרוכה בשימוש בסודיום פרבורט בשילוב עם מים מזוקקים המונחים כמשחה בתוך לשכת המוך של השן הלא ויטאלית אשר שינתה את צבעה. לאחר הנחת המשחה, אוטמים את חלל הגישה עם סתימה זמנית למשך כמה ימים. שיטה זו מאפשרת למטופל ללכת מהמרפאה ולחזור לאחר מספר ימים, כדי לחדש את המשחה או לסיים את התהליך.
בשנת 1961 רצו להחזיר את השיטה אך בוצע שינוי במרכיבים, ערבבו סודיום פרבורט יחד עם 30% מי חמצן במקום מים כדי להגביר את האפקט ההבהרה של התמיסה. הצלחת השיטה של “הבהרה מהלכת” תלויה ביכולת התערובת לשחרר יוני חמצן. היעילות הכוללת מושפעת מ: ריכוז החומרים, יכולת החומרים להגיע אל המולקולות הצבעניות, משך החשיפה וכמות הפעמים שהחומרים היו במגע עם המולקולות הצבעניות. שיטת ה”הבהרה המהלכת” הינה שיטה שהוכחה כיעילה, בעלת תוצאות צפויות להלבנת שיניים לא ויטאליות.
סיבוכים והתוויות נגד
ספיגה צווארית חיצונית היא סיבוך שעשוי להתרחש, סיבוך זה מקושר עם פרוטוקולים שבהם משתמשים במי חמצן בריכוזים של 30-35% עבור הלבנה פנימית לשיניים שאינן ויטאליות. אולם, במקרים רבים סיבוך זה מקושר לתגובה תרמוקטליטית המתרחשת כאשר משתמשים בחום לזירוז ושיפור תהליכי הבהרה. מחקרים רבים הראו ששימוש בשיטת ה”הבהרה המהלכת” הכולל שימוש בסודיום פרבורט ו- 30% מי חמצן ללא חום, הוא בעל סיכון נמוך לסיבוך של ספיגה צווארית חיצונית.
כדי לצמצם עוד יותר את הסיכון, נדרשת בדיקה והערכה מקיפה של השיניים המיועדות לטיפול, בדיקה ששיניים אלו בעלות פריודונטיום בריא וללא פגע. יש לוודא כי טיפול השורש כולל סתימת השורש בוצעו כהלכה וכי יש שכבת מגן אטומה בגובה ה- CEJ דבר זה הכרחי כדי למנוע דליפת חומרי הבהרה שהינם הרסניים לרקמות סב החוד.
התוויות נגד כוללות: סדקים תת-חניכיים משמעותיים או אובדן דנטין צווארי כיוון שגורמים אלו חושפים את המטופל לסיכון גבוה יותר של דליפת חומרי ההבהרה אל הרקמות התומכות את השיניים כולל הPDL. מחקרים הראו שלאחר הבהרה בשיטת ה”הבהרה המהלכת” נותרים רדיקלים חופשיים של חמצן ברקמות הדנטליות הקשות, כתוצאה מכך חוזק הקישור של רזינים או גלאס יונומר לאמייל ודנטין הוא מופחת באופן זמני. תנאים אופטימליים לקישור מתקיימים לאחר כ- 3 שבועות מסיום תהליך ההבהרה.
עמידות הצבע של שיטה ה”הבהרה המהלכת” נבחנה בספרות, במחקר שבדקו כ- 25 שנים רטרוספקטיבית נמצאו אחוזי הצלחה של כ- 80%, כישלון הוגדר כחוסר התאמה למשנן הסמוך בשני גוונים או יותר. כיום המנגנון לחזרה של הצביעה אינו מובן במלואו, ויש לקחת בחשבון שתיתכן דיסקולורציה חוזרת לאחר הבהרה פנימית. כמו כן שיטת הלבנה זו אינה מומלצת כדי לטפל בצביעה פנימית שמקורה ביוני מתכת כגון שיחזורי אמלגם, יתדות מתכתיים, פיני כסף, וחומרים מתכתיים נוספים, כיוון שהללו אינם ניתנים להבהרה.
מקרים קליניים של הלבנה
שני מטופלים אשר הגיעו כל אחד בנפרד למרפאה לטיפול אלקטיבי והחלפה של כתר בשן חותכת מרכזית מקסילרית בשל דיסקולורציה, השיניים אסימפטומטיות. התלונה העיקרית של מטופלים אלו הייתה תלונה אסתטית בלבד. בבדיקה האינטרה-אורלית שני המטופלים הדגימו היגיינה אוראלית טובה, ללא בעיות סגריות, חניכיים יציבות ללא דימום וניידות פיזיולוגית בלבד, שאינה מוגברת. בבדיקות רגישות לשיניים הכוללת בדיקת קור, ניקוש ומישוש היו ממצאים תקינים.
אופציות הטיפול האפשריות הוצגו למטופלים וכללו טיפול אנדודונטי לא כירורגי: טיפול שורש או חידוש טיפול שורש ולאחר מכן הבהרה פנימית, החלפת חומר המבנה, החלפת הכתר, ויצירת כתר כל-קרמי. שני המטופלים הרגישו בנוח עם טיפול אנדודונטי והחלפת הכתרים.
המטופל הראשון דיווח על היסטוריה של חבלה דנטלית בילדות ללא נפיחות או כאב. בבדיקה אינטרה-אוראלית השיחזור הכל-קרמי על גבי שן 11 לא היה בעל מורפולוגיה מתאימה, בנוסף גם פני השטח והגוון של הכתר היו לקויים. בבדיקה רנטגנית נראה מבנה רזיני עם נקבוביות ונגע רדיולוצנטי פריאפיקלי.
האבחנות של שן 11: אבחנת המוך: נמק של מוך השן ואבחנת סב- החוד: אסימפטומטיק אפיקל פריודונטיטיס. בבדיקה רנטגנית של המטופל השני, נראה כי המטופל עבר טיפול שורש בעבר אך סתימת השורש קצרה ב 3-4 מ”מ מחוד השן (אפקס). בנוסף נראתה למינה דורה אינטקטית ועצם עם טרבקולציה תקינה. בבחינה תחת מיקרוסקופ אנדודונטי נראה כי החומר ששימש לסתימת השורש הוא הגורם לצביעה הפנימית, ולכן הומלץ על ביצוע חידוש טיפול שורש.
פרוטוקול הטיפול השיקומי והאנדודונטי היו כמעט זהים בשני המקרים. בביקור הראשון הוסר הכתר הקיים על ידי חיתוכו. לאחר מכן הוסר חומר המבנה העל חניכי במקרה הראשון. לאחר מכן תועד צבע השן והותאם שיחזור זמני שהודבק עם דבק זמני. לאחר מכן שחררו את המטופלים אל האנדודונט לעבר טיפול אלקטיבי והבהרה בשיטת ה”הבהרה המהלכת”.
לאחר שהאנדודונט אלחש את השן בוצע חלל גישה שמרני והונח סכר גומי לצורך בידוד. במטופל השני סולקה סתימת השורש הקיימת. לשכת המוך והתעלות חוטאו באמצעות סודיום היפוכלוריט בריכוז 6% ו EDTA 17%. לאחר מכן התעלות יובשו ומולאו עם חומר איטום ביו-קרמי וגוטה פרקה. הונחה שכבת מגן של זינק אוקסיד או קלציום סולפט 2-3 מ”מ מתחת ל- CEJ כצעד מנע, בניסיון למנוע ספיגה צווארית חיצונית.
בשלב ה”הבהרה המהלכת” הוכנה תמיסה של סודיום פרבורט 35% יחד עם מי חמצן 35% בסמיכות של משחה עבה והונח באקדח אמלגם. התמיסה הוזרקה ללשכת המוך בעדינות ונדחסה עם פלאגר אנדודונטי. הושאר 2-3 מ”מ קורונלית כדי לאפשר הנחת שיחזור זמני כדי לאטום את חומרי ההבהרה ולמנוע דליפה לסביבה החיצונית. נעשה שימוש בטלפון ודבק זמני לסגור את חלל הגישה. בוצע צילום סופי והודבק השיחזור הזמני, והמטופלים שוחררו.
לאחר שבוע כל מטופל חזר להערכת ההתקדמות של ההבהרה הפנימית. בוצעו צילומים אינטרה-אוראליים של השן המושחזרת ונשלחו אל קרמיקאי לייעוץ. נקבע ששני המקרים הגיעו לגוון הרצוי ואין צורך לחזור על תהליך ההבהרה הפנימית. הוסרו חומר האיטום הזמני וחומרי ההבהרה. שינוי הצבע המהיר שהושג, הפחית משמעותית את הקושי של הטכנאי למסך את חומר השן הכהה באמצעות כתר קרמי שהינו בעל תכונות דומות לשיניים טבעיות. כדי לאפשר לצבע הדנטין להתייצב צבע השן המושחזת הוערך לאחר שחלפו שבועיים מתהליך ההבהרה הפנימית. לאחר שבועיים בוצעה צריבה של לשכת המוך באמצעות חומצה פוספורית 37.5%, לאחר מכן הונח חומר קישור רזיני ובוצעה הקשייה. לאחר מכן מולאה לשכת המוך בחומר קומפוזיטי בצבע A1/A2 באינקרימנטים של 2 מ”מ והוקשה, כדי לספק גוון “חם” לצבע השן המושחזת. לאחר מכן נלקחה מידה באמצעות חומר PVS ונשלחה למעבדה ליצירת כתר כל-קרמי.
שמונה שבועות מתחילת תהליך ההבהרה כתרי ה- emax – ליתיום דיסיליקט נמדדו ונבחנו מבחינת תפקוד ומראה. לאחר קבלת אישור המטופל, החלק הפנימי של הכתר עבר צריבה באמצעות חומצה הידרופלורית בריכוז 9.6% במשך 20 שניות, נשטפה החומצה ולאחר מכן שופשף עם חומצה אורתוספורית 37.5% כדי לנקות שאריות לכלוכים. לאחר מכן הכתרים הונחו באמבט אולטראסוני עם איזופרופיל אלכוהול 91% למשך 5 דקות, לאחר מכן המשטח הפנימי של הכתר צופה בסיליין והונח להתייבשות של דקה תחת אוויר חם. נבחר צמנט רזיני מסוג self adhesive, שהינו טרנסלוצנטי כדי להדביק את הכתר לשן בצורה קבועה. שני המטופלים היו מאוד מרוצים מהצורה המראה והתפקוד עם הכתרים החדשים. נקבעו ביקורות לצורך מעקב קליני ורנטגני אחר בריאות הפה והאסתטיקה.
לסיכום
עבור שני המטופלים שהגיעו עם כתר על גבי שן חותכת מרכזית בלסת העליונה, הבהרת השיניים שעברו דיסקולורציה באמצעות הבהרה פנימית הוכחה כשיטה בטוחה, נוחה מבחינה כלכלית ויעילה. מקרים קליניים אלו מדגימים את היעילות של הבהרה פנימית באמצעות סודיום פרבורט 35% בשילוב עם מי חמצן 35% בהשגת תוצאה אסתטית במקרים של שיחזורים מאתגרים.