ביטוח שיניים
על פי נתונים שפורסמו לאחרונה ע״י מספר חברות ביטוח עולה כי מספר המבוטחים בביטוח שיניים פרטי נע סביב ה - 800,000 בלבד. הנתון המספרי הזה הוא די מפתיע שכן המפגש היום עם רופא השיניים בדרך כלל משאיר ״חור רציני בכיס״ ולכן היינו מצפים כי מספר המבוטחים הישראלים בביטוח שיניים פרטי (רק כ - 12 אחוז ממספר הישראלים באוכלוסיה) יהיה גבוה בהרבה. שכן ביטוחי שיניים אמורים לחסוך הוצאה יקרה זו.
הגורמים למספר המבוטחים הנמוך באופן יחסי מקורם בתוכנית בסיסית בלבד (טיפולים משמרים ולא מורכבים) שניתן לרכוש מחברות ביטוח שונות (הראל, הפניקס, מנורה, מגדל ועוד).
ביטוח שיניים פרטי קבוצתי דרך מקום העבודה המחייב השתייכות לקבוצה (עובדי חברת חשמל, בנקים עובדי ציבור כגון שוטרים, מורים, עובדי בתי החולים וכדומה) והגורם האחרון למספר לא גבוה של מבוטחים הוא קשיים שמערימות חברות הביטוח השונות כאשר חל מקרה הביטוח והן צריכות לשלם - אז מתחילה המלחמה הגדולה ותלונות על אי מימוש הכיסוי הביטוחי בטענות שונות ומשונות.
למי פונים שצריכים טיפול בשיניים?
טיפולי שיניים הם אינם עניין זול וכולנו (ללא יוצא מהכלל) נזדקק להם בשלב כזה או אחר במרוצת הזמן. תוסיפו לזה את העניין שתמיד הם ״נופלים״ עלינו בזמן לא מתאים ותגיעו למסקנה המתבקשת שמוטב להתכונן אליהם מראש ולהיות מוכנים ומזומנים לפחות מבחינה כלכלית. מהן האופציות הקיימות כיום במקרה של צורך בטיפול שיניים?
פנייה לרופא שיניים פרטי - בישראל רשומים יותר מ- 11,000 רופאי שיניים בהם מומחים בתחומים שונים שמטפלים בכ- 5,000 מרפאות שיניים. התשלום לרופא פרטי הוא מלא ולא מקבלים החזרים.
פנייה לקופת חולים בה אתה חבר - בישראל יש 4 קופות חולים. לשתיים מהן יש מרפאות שיניים השייכות לקופה עצמה (כללית סמייל ומכבי דנט שהן למעשה חברות בת של הקופות) או באמצעות מרפאות חיצוניות (מאוחדת וקופת חולים לאומית) בהן ניתן לבצע טיפולי שיניים פרטיים כאשר ניתנות הטבות ללקוחות שרכשו באופן פרטי שב״ן (שרותי בריאות נוספים). סכום ההשתתפות העצמית תלוי בביטוח הנוסף שרכשו, ככל שהביטוח שרכשתם יקר יותר התשלום הסופי וגובה ההשתתפות העצמית בטיפול אמורה להיות נמוכה יותר (מכבי שלי נותנת הרבה יותר מאשר מגן זהב ומגן כסף, אותו כנ״ל לגבי כללית פלטינום, מאוחדת עדיף או שיא ולאומית זהב). ע״פ הבדיקות שלנו עד כמה שזה נשמע מפתיע, מחירון הטיפולים של הקופות גבוה בהרבה מקרים מהמחירים שתשלמו אצל רופא שיניים פרטי (גם אם יש לכם ביטוח משלים שמכסה טיפולי שיניים)!
פנייה דרך חברת ביטוח - ביטוח שיניים שנרכש דרך מקום העבודה, השתייכות לארגון מסוים או אם רכשתם ביטוח שיניים פרטי באופן עצמאי לחלוטין, כאשר קיימים שני מסלולים:
- מסלול רופאי הסכם (מרפאת הסדר) - תוכלו לפנות רק לרופאים מסוימים אשר עובדים עם חברת הביטוח ולא לכל רופא בו תחפצו. ההשתתפות של המטופל בעלות הטיפול תלויה בסוג הטיפול. אם הטיפול הוא משמר (סתימות, ניקוי עששת, עקירות, טיפולי שורש וכדומה), רופא ההסדר יציג לחברת הביטוח את החשבון כולל מסמכים שמתעדים את הסטטוס של המטופל לאחר גמר ההליך ורק לאחר מכן חברת הביטוח תקבע את גובה ההשתתפות העצמית של המטופל. אם הטיפול הוא משקם (כתרים, תותבות, שתלים ועוד), מרפאת ההסדר תציג את תוכנית הטיפול לפני תחילת הטיפולים כך שגובה הכיסוי יקבע מראש. טיפולי עזרה ראשונה אינם מצריכים אישור של חברת הביטוח והמטופל רשאי לבצע אותם על פי שיקול דעתו ובהתאם לצורך.
- מסלול רופאים שאינם רופאי הסכם (מרפאות הסדר) – מסלול זה כולל את כל שאר הרופאים בארץ. מרופאים אלו (רופאים שאינם עובדים עם חברת הביטוח ואינם נמצאים ״בספר הרופאים של המבטחת״) נדרש אישור מהמבטח לפני כל טיפול (למעט טיפולי עזרה ראשונה). בפועל, המטופל משלם את מלוא סכום הטיפול ורק אחר כך הוא אמור לקבל החזר כספי בהתאם להחלטה של חברת הביטוח. הכלל הוא - ככל שהטיפול יותר משקם ופחות משמר, ההחזר הכספי נמוך יותר וההשתתפות העצמית גבוהה יותר.
סוגי ביטוחי השיניים
רוב הפוליסות לביטוחי שיניים מקוטלגות לארבע רמות שונות, החל מהבסיסית ועד לרמה הרביעית שנחשבת ליקרה ביותר ובנוסף ניתן לרכוש כיסויים נוספים אחרים כגון עזרה ראשונה וכיסוי לילדים לטובת טיפולים אורטודונטים (יישור שיניים ותיקון ליקויי סגר). שימו לב כי לרוב לא ניתן לרכוש ביטוח שיניים באופן פרטי (ביטוח פרט בשפה המקצועית) למעט הפוליסה המשמרת הבסיסית שכן ביטוח שיניים נמכר רק לקבוצות גדולות (ביטוח שיניים קולקטיבי) כאשר חובה לשלם את הפרמיה החודשית לפחות לפרק זמן של 3 שנים (תלוי בתנאים שהשיגה הקבוצה מהמבטח).
ביטוח שיניים בסיסי משמר - הביטוח הזול ביותר, מחירו בין חברות הביטוח השונות הוא סביב ה- 40 ש״ח למבוטח לחודש (ילדים משלמים פחות). טיפולי שיניים משמרים תפקידם לשמור על מצב תקין של השיניים שקיימות בפה. הכיסוי כולל רפואה מונעת (בדיקה תקופתית וצילומים בסיסיים) וגם טיפול בסיסי כגון סתימה או עקירה. ביטוח שיניים משמר מכסה ברוב המקרים את הטיפול ללא השתתפות עצמית אולם כמות הטיפולים (למשל סתימות) מוגבלת למספר כלשהו על פני פרק זמן מוגדר.
ביטוח שיניים משמר + כיסוי למחלות חניכיים - ביטוח שיניים מעט יקר יותר הכולל ביטוח שיניים משמר + כיסוי למחלות חניכיים שנחשבות היום גורם מוביל לאובדן שיניים. הכיסוי למחלות חניכיים מצריך במרבית המקרים השתתפות עצמית שנאמדת בכ- 25% מעלות הטיפול.
ביטוח לאחר אובדן שיניים המצריך שיקום - ביטוח שכולל טיפולי שיניים יקרים כגון כתרים, גשרי שיניים ושיניים תותבות. מחיר ביטוח שכזה הכולל גם ביטוח משמר וכיסוי למחלות חניכיים יעלה סביב ה - 80 ש״ח למבוטח. מקובלת השתתפות עצמית של כ- 50% מסכום הטיפול.
ביטוח לאחר אובדן שיניים המצריך שתלים דנטליים - הביטוח הרחב ביותר שמכסה התקנת שתלים דנטליים, השתלת עצם, הרמת סינוס וטיפולים מורכבים (הביטוח מכסה רק מספר מצומצם של שתלים למשל, חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה היטב). עלות ביטוח שיניים לשתלים תהיה סביב ה - 120 ש״ח בחודש למבוטח כאשר מקובלת השתתפות עצמית בכ- 50% מסכום הטיפול.
מי משווק ביטוח שיניים
הראל ביטוח שיניים - חברת הביטוח הראל נחשבת למובילה בישראל בתחום ביטוחי הבריאות ובפרט בענף השיניים. ההערכה היא כי הראל שיניים משווקת למעלה מ- 60% מפוליסות ביטוחי השיניים. הראל ביטוח שיניים מציעה מבחר רחב של כיסויים שאותם ניתן לרכוש באופן פרטי (בעלות של כ- 40 ש״ח בחודש לאדם) הכוללים: בדיקות, צילומי שיניים ואבחון,עקירות שיניים, טיפולי שורש וניקוי אבנית, סתימות וטיפולים משמרים נוספים כמו גם ביטוח לעזרה ראשונה ושרותי חירום כולל כיסויים לניתוחי חניכיים שאינם מצריכים חדר ניתוח.
חשוב לציין כי רוב פוליסות הביטוח של הראל הן קבוצתיות אליהן ניתן להצטרף דרך המעסיק שלך. הכיסויים שנכללים בפוליסת ביטוח השיניים הקבוצתית לעובדים כוללים פרוצדורות משמעותיות יותר כגון טיפולי שיניים משקמים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים, הרמת סינוס והשתלת עצם ועוד ובנוסף כיסוי לטיפולי שיניים אורתודונטיים לילדים (גיל 18-7) כאשר ההשתתפות העצמית החד-פעמית לטיפול אורתו תהיה סביב הארבעת אלפים ש״ח.
ניתן לממש את פוליסת ביטוח השיניים של הראל ביותר מ- 1,200 מרפאות, רופאים ומכוני צילום הפרוסים בכל הארץ שמשמשים כנותני שירותים בהסכם. החל מיום 1.1.2016 עברה כל הפעילות של דקלה לחברת הביטוח הראל. הפרמיה בביטוח קבוצתי בהראל צריכה להיות משולמת על פני לפחות 3 שנים והיא אף מצריכה תקופת המתנה (אכשרה) של 60 יום עד להפעלתה.
איילון ביטוח שיניים - ביטוח לבריאות השן שנכלל בתוך פוליסת ביטוח בריאות של איילון אשר מכסה את כל חברי ועובדי אגד ובני משפחותיהם כולל ילדים עד גיל 21. ההצטרפות היא לתקופת ביטוח של 6 שנים. הכיסויים כוללים החזר הוצאות לטיפולים משמרים, פרוטטיים, פריודנטליים, השתלות שיניים ואורטודנטיה בהתאם לפוליסה כאשר ברצוננו להסב את תשומת הלב לסעיף הכיסוי הביטוחי לשתלים המגביל את כמות השתלים שניתן להתקין בכל לסת לארבעה שתלים בלבד (סה״כ עד 8 שתלים לכל הפה).
הפניקס ביטוח שיניים - חברת הביטוח הפניקס מבטחת גופים גדולים במשק בהם: עובדי בזק, משטרת ישראל, עובדי בנק דיסקונט, בנק פועלים, חברת חשמל, עיריית תל אביב והשב״ס. לכל קבוצה מתאימים ביטוח קבוצתי כאשר רוב הביטוחים הם די דומים. הפניקס ביטוח שיניים לעובדי בזק למשל שכולל טיפולים משמרים, טיפולים לכירורגיית פה ולסת, טיפולי חניכיים (פריודונטליים), טיפולים משקמים (פרוטטיים), השתלות שיניים וטיפולים אורתודונטים תעלה כ - 86 שקלים למבוגר (המימון של פוליסת ביטוח הפניקס לעובד מגיע משרותי הרווחה) וכ- 33 שקלים לילד (5 עד גיל 21) כאשר ילד שלישי ואילך מבוטח בחינם. נציין לדוגמא כי עובדי בזק מקבלים בפוליסה של הפניקס 2 שתלים דנטליים נוספים מעבר ל- 10 שתלים שמכוסים בפוליסה ״רגילה״. הכיסוי הביטוחי לו זכאים מבוטחי הפניקס מחולק לשלוש דרגות: כיסוי ביטוחי לביטוח שיניים בסיסי, כיסוי ביטוחי לביטוח שיניים מורחב וכיסוי נפרד לביטוח ילדים שנותן זכאות גם לטיפולים משמרים וגם לטיפולים אורתודנטיים.
ביטוח שיניים מנורה - בחברת מנורה, מבטחים עובדי מדינה ומציעים פוליסה קבוצתית שבמסגרתה יכולים המבוטחים לפנות לרופאי שיניים ולמרפאות שיניים בהסכם ולקבל החזרים על מגוון טיפולי שיניים לרבות טיפולים אורתודונטיים בכפוף לתקופת אכשרה של 3 עד 6 חודשים בהתאם למקרה (מפורט בפוליסה בהרחבה). הפרמיה החודשית צריכה להיות משולמת על פני תקופה של 36 חודשים ועלותה היא 45 שקלים לבן הזוג או לילד (5 - 18) שיהיה זכאי בנוסף לביטוח משמר מורחב וגם לטיפולי שיניים אורתודנטיים.
נקודות חיכוך בולטות מול המבטח
בהתקנת שתלים דנטליים - אם תזדקקו לשתל דנטלי עלול להיווצר ״חיכוך״ מול חברת הביטוח מאחר וישנן מגבלות רבות על הטיפול, כמו לדוגמא: השתל צריך להיות ממוקם בין שתי שיניים בריאות, אם אחת מהשיניים הסמוכות איננה מוגדרת ״שן בריאה״, חברת הביטוח לא תאשר את הטיפול ולא תכסה את עלותו. השתלת שיניים נחשבת כיום לטיפול השיקומי הנפוץ ביותר ולכן הסיכוי שלמבוטח יהיה צורך בטיפול שכזה, הוא גדול. כמו כן, מספר השתלים למבוטח הינו מוגבל ביותר ועומד בדרך כלל על 4 שתלים בלבד לפוליסה בסיסית כאשר ידוע כי מספר השיניים בפה הוא 32…
כאשר יש צורך בכתרים – הכיסוי הביטוחי נמוך משמעותית ממחיר הטיפול הממוצע בשוק, במיוחד כשמדובר בכתרים האיכותיים והיקרים יותר כמו כתרי זירקוניה אשר כלל לא מאושרים לביצוע על ידי רוב חברות הביטוח (ישנן קבוצות שכן הצליחו להשיג כיסוי לכתרי זירקוניה - למשל עובדי בזק שמבוטחים בביטוח שיניים הפניקס).
בניתוחי חניכיים – רוב המבטחים גובים השתתפות עצמית גבוהה במיוחד שתגרום לכם להוציא כ – 50% מעלות הטיפול הכוללת!
סיטואציה בה תידרשו לטיפול חוזר – הסעיף הנ״ל יוצר מגבלות משמעותיות במצבים בהם תידרשו לטיפולים חוזרים או טיפולים נוספים מאותו הסוג. לדוגמא, כתר בודד לכל שן למשך כל תקופת הביטוח, ולכן אם הכתר נסדק / נשבר / נשחק במהלך תקופת הביטוח (לאחר שכבר השן שוקמה בכתר), חברת הביטוח ברוב המקרים לא תכסה את עלות התיקון או את החלפת הכתר ״ותפיל״ את התיק על הרופא שהתקין את הכתר. דוגמאות נוספות הן הארכת כותרת שמוכרת פעם אחת לשן לכל תקופת ביטוח וסד לילה אחד לכל לסת לשלוש שנות ביטוח ומקסימום פעמיים בתקופת הביטוח.
הפסקת תשלום הפרמיה החודשית - אם רכשתם פוליסה פרטית או קבוצתית (משמר + חניכיים) חשוב שתדעו כי חלה עליכם החובה לשלם למשך שלוש שנים החל מיום תחילת הפוליסה ואם רכשתם פוליסה לביטוח משקם עם או בלי תוספת לכיסויים נוספים (השתלת שיניים דוגמא) דעו כי עליכם לשלם במשך שש שנים תמימות! שכן ביטוח שיניים הוא מעין תוכנית מימון ולא באמת ביטוח שלא ניתן לצאת ממנה אלא בסיום כל תקופת הביטוח (3 עד 6 שנים), מאחר ומיד עם כניסתכם לביטוח שיניים תוכלו לזכות בהחזרים עבור טיפולים שמגיעים לכם, בעוד שהפרמיות ששילמתם טרם כיסו את העלות ששולמה עבור התביעות שלכם. אם תפרשו מבלי לשלם את כל תקופת הביטוח, תאלצו להתמודד עם עורכי הדין של חברות הביטוח השונות.